DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO PER I PASSEGGERI
e
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 d.p.r. n. 445/2000)
Io sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a __________________________________ (___) il ____________________ e residente a _________________________ (__) in via ___________________________________________ n. ______, C.F.: ____________________________________, estremi del documento di identità: TIPO ____________; N° _________________________; SCADENZA _____________________;
consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, di cui all’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000
dichiaro
per me e per i familiari / conviventi che con me viaggiano, di essere esaurientemente informato/a – per averne avuto altresì conoscenza on line sul sito www.toscanaminicrociere.it in fase di prenotazione del servizio odierno nonché dalle indicazioni impartite dal personale di bordo e dai cartelli informativi esposti sulla nave – in merito alle seguenti modalità di svolgimento del viaggio e di accettarle con la sottoscrizione del presente modulo:
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obbligo di mantenimento della distanza interpersonale di almeno 1 m sia in fase di imbarco/sbarco che durante l’acquisto del titolo di viaggio e la navigazione (tale obbligo non vige nei confronti dei conviventi);
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Obbligo di usare la mascherina qualora tale distanza non possa essere mantenuta;
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Obbligo all’uso di guanti / igienizzante mani – disponibile presso la passerella d’imbarco della nave – durante le operazioni di pagamento e ogni qualvolta risulti necessario;
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Possibilità di essere sottoposto – al momento dell’imbarco – al rilevamento della temperatura corporea mediante termometro elettronico ad infrarossi;
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Esclusione dall’imbarco – e dal conseguente pagamento – nel caso tale temperatura risulti pari o superiore ai 37,5°
A tal fine dichiaro altresì sotto la mia responsabilità:
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di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19
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di essere a conoscenza delle disposizioni emanate sul mantenimento delle distanze interpersonali e sull’uso dei DDP in tema di misure di contenimento dell’emergenza da virus COVID-19
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di non aver avuto episodi di febbre / sternuti / tosse e di non essere a conoscenza di casi di Febbre / sternuti / tosse / COVID19 tra le persone con cui sono venuti in contatto negli ultimi 15 gg.
Data …………………………… Firma ……………………………………….
Dichiaro di aver preso visione dell’informativa sulla privacy ex art. 13 e do il mio consenso ed autorizzo al trattamento dei dati ai sensi dell’art. 23 Legge 196/2003.
Data …………………………… Firma ………………………………………